4세대 실손보험 비급여 항목이란?

2021년 7월 이후 출시된 4세대 실손보험, “싸다”는 얘기를 듣고 가입하신 분들도 많으실 텐데요. 하지만 막상 병원에 가서 청구하려고 보면, 어떤 항목이 ‘비급여’인지도 모르겠고, 보험료가 왜 올라가는지도 잘 모르겠다는 분들이 많습니다. 4세대 실비의 핵심은 ‘비급여 항목’ 관리입니다. 이번 포스트에서는 비급여 항목이 뭔지, 왜 중요하고 어떻게 대처해야 하는지를 정확히 알려드릴게요.

4세대 실손보험 다른점은?

4세대 실손은 보험료가 싸지만, 비급여 항목 사용 시 부담이 커지고, 다음 해 보험료까지 오를 수 있는 구조입니다.

비급여 항목이란?

비급여란 건강보험이 적용되지 않는 항목입니다. 즉, 병원비 전액을 환자가 부담해야 하며, 실손보험이 일부 보장해주는 구조입니다. 대표적인 비급여 항목은 다음과 같습니다.

• 도수치료 (1회 수만~수십만 원)
• 증식치료 (프롤로주사 등)
• 초음파 검사 (복부, 유방, 갑상선 등)
• MRI, MRA (자기공명영상, 혈관조영 등)
• 내시경 조직검사 시 일부 특수처리 비용
• 검진센터 추가 항목 비용

이런 항목들은 대부분 실비에서 일부 보장되지만, 자기부담금이 크고, 많이 청구하면 보험료가 오릅니다.

보험료 차등제

4세대 실손은 보험료가 고정이 아니라 비급여 청구 실적에 따라 ‘다음 해 보험료’가 달라지는 구조입니다. 연간 비급여 수령액 다음 해 보험료 변화 100만 원 이하 기본 보험료 유지 100만 원 초과 ~ 150만 원 1.5배 인상 150만 원 초과 ~ 300만 원 2배 인상 300만 원 초과 3배 인상 가능 즉, 병원 자주 가면 ➡ 실비 보험료가 다음 해에 최대 300%까지 인상될 수 있다는 뜻입니다.

주의사항

실손보험금은 진료일 기준 3년 이내까지 청구 가능합니다. 그렇다면? 비급여 항목 청구는 한꺼번에 몰아서 하지 마세요. 분기별 또는 건별로 나누어 청구하는 것이 보험료 유지에 유리합니다.

예시) 2024년 7월: 초음파 검사 → 30만 원

2024년 10월: 도수치료 → 40만 원

2025년 2월: MRI 검사 → 50만 원 ➡ 이걸 2025년 3월에 한 번에 청구하면 → 총 120만 원 비급여 수령 → 보험료 인상 대상

➡ 반면 분기별로 나눠서 청구했다면 → 1년 기준 100만 원 초과 안 됨 → 보험료 인상 피할 수 있음

마무리하며

4세대 실손보험은 보험료는 싸지만 전략이 필요한 구조입니다. 비급여 항목을 자주 이용한다면, 청구 타이밍, 연간 합산액, 병원 이용 빈도 이 세 가지를 꼭 챙겨보셔야 합니다.